טורי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

מבוא וטענות הצדדים

לפניי תביעה לתגמולי ביטוח לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים.

אין מחלוקת כי הנתבעת חבה בתגמולי ביטוח בגין האירוע הנדון, פציעתו של התובע באזור הפה והלסת מיום 7.8.01, לפי נוסח הפוליסה שצורף לכתב התביעה (להלן: 'הפוליסה').

התובע טוען לפיצוי בגין נכות זמנית, נכות צמיתה והוצאות רפואיות בעבר ובעתיד.

הנתבעת טוענת כי התובע לא סבל מנכות זמנית כהגדרתה בפוליסה; כי בעקבות טיפול רפואי מתקן לא צפויה לו נכות צמיתה בשיעור המינימאלי המזכה לפי הפוליסה; וכי הזכאות לשיפוי בגין הוצאות רפואיות לפי הפוליסה אינו מתייחס להוצאות עתידיות, ולהוצאות בגין טיפולי שיניים, ומכל מקום מוגבל ל-10% מסכומן.

בשל הצורך והחובה לחסוך זמן שיפוטי, דנתי רק באלו מבין הטענות והראיות שאותן ראיתי כנחוצות להכרעה. יש לגזור הסדר-שלילי לגבי השאר.

הנכות הזמנית

לנוכח הגדרת "נכות זמנית" בסעיף 1 בפוליסה, ותנאי-הסף לזכאות בגינה לפי סעיף 2(א)(4) בפוליסה – צודקת הנתבעת בטענתה בסיכומיה כי התובע לא הוכיח קיומם של תנאי הסף הללו.

לא מצאתי בתיעוד הרפואי שצורף אסמכתא לימי אשפוז ואי-כושר במספר המינימאלי הנדרש. למעשה, גם טענות התובע בסיכומיו בעניין זה הן סתמיות. הוא מפנה לסעיפי הפוליסה, אך לא לאסמכתאות המדגימות כי האמור שם רלבנטי לגביו.

לפיכך טענות התובע לפיצוי בגין נכות זמנית נדחות בזה.

הנכות הקבועה

אין מחלוקת כי התובע זכאי לפיצוי בגין אחוזי נכות קבועה אך לא בגין אחוזי נכות שאינה קבועה.

המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר הדר בתר, קבע בחוות דעתו כי לתובע נגרמה נכות בשיעור 10% בגין אובדן עצם ו-4 שיניים בלסת העליונה, העשויים לבוא על תיקונם בהליך כירורגי, שבעקבותיו תיוותר נכות בשיעור 1% בלבד.

המומחה הבהיר בתשובותיו מיום 8.6.09 כי הצלחת הטיפול אינה וודאית. הוא גם הבהיר כי המהלך הטיפולי הרצוי אינו חד-משמעי, וכמוהו – מספר ההתערבויות הכירורגיות הנחוצות להשלמתו.

התובע טען, נוכח קביעות אלו של המומחה, ובשים לב לכישלון המהלך הטיפולי במרכז הרפואי קפלן, כי אין לחייבו בביצוע הניתוח, וממילא אין מקום להניח כמובנות-מאליהן את תוצאותיו האופטימאליות. לפיכך יש להתייחס לנכות הקיימת כקבועה.

הנתבעת טענה כי מדובר בניתוח קל, פשוט, קצר ובלתי מסוכן, שסיכויי הצלחתו גבוהים. לפיכך על התובע לעבור אותו, ואם לאו – תופחת זכאותו כאילו עבר אותו.

אני סבור כי אין לערב בין השאלה אם, במסגרת חובתו להקטין את נזקו, על התובע לעבור את הניתוח – לבין השאלה אם, בינתיים, יש לסווג את נכותו כ'זמנית' או כ'קבועה' לעניין הפוליסה.

ענייננו אינו בתביעת נזיקין, אלא בתביעת ביטוח. לפיכך לא מצאתי רלבנטיות בפסיקה שהזכירו הצדדים, שעניינה חובת הקטנת הנזק. המפתח להכרעה בענייננו אינו מצוי באותה פסיקה, אלא בפרשנות הפוליסה.

מן המפורסמות בקרב המצויים אצל חוות דעת בענייני נכות כי לעתים קובע המומחה שהמצב הרפואי לא התגבש, ועל כן לא ניתן עדיין לקבוע נכות צמיתה. לעתים קובע המומחה שהמצב התגבש, קובע נכות צמיתה, וגם כי בתקופות מתאריך כך-וכך עד תאריך כך-וכך יש לקבוע נכות זמנית בשיעור כך-וכך; וכי בעתיד עשויה להיות הקלה או החמרה כזו-וכזו.